Имплантация гелевого стента - рекомендации по предоперационной оценке, хирургической технике и послеоперационному лечению

Директор по развитию специализированного центра восстановления зрения ОПТИМЕД врач Александр Нелин ознакомился со статьей «Имплантация гелевого стента - рекомендации по предоперационной оценке, хирургической технике и послеоперационному лечению», опубликованной авторами Vanessa Vera, Iqbal “Ike” K Ahmed, Ingeborg Stalmans и Herbert Reitsamer, и рассказывает, что пишут авторы в своей статье:

«Хирургическое лечение глаукомы дает возможность снизить внутриглазное давление (ВГД) независимо от соблюдения пациентами режима лечения. Такие процедуры, как трабекулэктомия и установка трубчатого шунта, часто приводят к значительному уменьшению ВГД, но могут быть связаны с краткосрочными и долгосрочными осложнениями. Микроинвазивная хирургия глаукомы (Microinvasive glaucoma surgery - MIGS) предлагает альтернативный хирургический подход, который по своей природе менее инвазивный; однако, большинство устройств, которые соответствуют этой категории, связаны с меньшей степенью эффективности снижения ВГД по сравнению с традиционными операциями по глаукоме. Более новое устройство для  MIGS, гелевый стент, который облегчает дренаж в субконъюнктивальное пространство, похоже, предлагает аналогичное уменьшение ВГД, как и трабекулэктомия, но с гораздо меньшими манипуляциями с тканями; новый метод более предсказуемый; и с менее опасными для зрения осложнениями, что делает его потенциально более безопасным и более предсказуемым хирургическим вариантом у соответствующих пациентов. Следующий предлагаемый протокол, основанный на доказательной практике и дополненный, где это необходимо, мнениями опытных хирургов, обеспечивает руководство для пред-, интра- и послеоперационного ведения пациентов, получающих имплантацию гелевого стента. Цель этого протокола состоит в том, чтобы обеспечить основу для лучшего отбора и подготовки пациентов, для проведение хирургической операции и для того, как лучше оценивать пациентов и управлять течением послеоперационного периода».

По мнению авторов статьи, их статья дает «Логический пошаговый подход к ведению пред-, интра- и послеоперационных периодов при операциях имплантации гелевого стента и предназначена в качестве руководства для коллег-хирургов, использующих это  MIGS устройство; эта инструкция предназначена для дополнения, а не для замены формального обучения работе с гелевым стентом.

Экспериментальные принципы имплантации гелевого стента, описанные в данном документе, организованы в три этапа: подготовка, размещение и заливка, причем конкретные этапы каждого из них основаны на трех руководящих принципах - чтобы свести к минимуму кровотечение, снизить сопротивление конъюнктивы и контролировать воспаление. Хотя эти рекомендации предназначены для совета коллегам-хирургам, предлагаемый подход может помочь минимизировать влияние факторов, которые могут привести к менее желательному результату. Эти руководящие принципы основаны на объединении практических данных и значительного опыта авторов-хирургов в области имплантации гелевого стента. Подобно тому, как этот подход развивался с течением времени и был подкреплен накоплением большего количества знаний и опыта, вполне вероятно, что хирурги, включившие имплантат гелевого стента в свой лечебный арсенал для лечения глаукомы, будут наблюдать более благоприятные результаты, поскольку они будут выполнять больше случаев».

Данная статья мне показалась очень интересной, поэтому я хочу привести ее полностью и надеюсь, что она заинтересует моих коллег-офтальмологов. Вот что пишут авторы:

«Трабекулэктомия и операции с шунтирующими трубками играют важную роль в лечении глаукомы, предлагая возможность достижения снижения внутриглазного давления (ВГД) независимо от соответствия пациентов соответствующим требованиям. Как трабекулэктомия, так и дренажные устройства с шунтовой трубкой, выполненные с использованием подхода ab externo, позволяют снизить ВГД путем дренажа жидкости из передней камеры (anterior chamber - AC) в субконъюнктивальное пространство. Однако каждая из этих процедур связана с длительным восстановлением и продолжительным временем для восстановления зрения. В некоторых случаях имеет место потеря лучшей откорректированной остроты зрения  (best-corrected visual acuity - BCVA) и значительный риск краткосрочных и долгосрочных осложнений, включая гипотонию, хориоидальный выпот, катаракту и плоскую или неглубокую переднюю камеру, а также связанные с клапаном осложнения, такие как закупорка трубки, эрозия и потеря эндотелиальных клеток.

Альтернативный вариант в виде устройств для микроинвазивной хирургии глаукомы (MIGS) связан с клинически значимым снижением ВГД с улучшенными профилем безопасности и восстановлением по сравнению с трабекулэктомией и шунтирующими трубками. Есть несколько устройств, подходящих под определение MIGS; они могут быть классифицированы по предполагаемому механизму действия. Например, они могут улучшить отток, путем нацеливания на трабекулярную сеть (trabecular meshwork — ТМ) или Шлеммов канал.

Дренажное устройство MIGS, имплантированное по принципу ab interno, которое облегчает отвод жидкости из передней камеры (anterior chamber - AC) в субконъюнктивальное пространство (Xen® 45; Allergan, Irvine, CA), недавно было одобрено в США для использования в хирургическом лечении глаукомы. Это устройство, которое можно использовать в качестве отдельной процедуры, дает возможность достичь снижения ВГД, которое сравнимо с трабекулэктомией, но с меньшими манипуляциями с тканями. Это устройство, которое имплантируется с использованием ручного одноразового инъектора, изготовлено из свиного желатина, который сформирован в трубку и сшит с глутаральдегидом, что позволяет ему расширяться и оставаться гибким при гидратации. Расширение наружного диаметра трубки при контакте с жидкостью также помогает удерживать гелевый стент в его предполагаемом месте после хирургической имплантации, что помогает минимизировать многие проблемы, связанные с синтетическими материалами, такие как миграция, эрозия и повреждение эндотелия роговицы. Гелевый стент был разработан с использованием принципов, установленных уравнением Гагена – Пуазейля (Hagen–Poiseuille), согласно которому сопротивление оттоку жидкости увеличивается линейно пропорционально длине трубки и уменьшается в четвертой степени к диаметру просвета трубки. В целом, более длинная и тонкая трубка обеспечивает большее сопротивление, чем более короткая и широкая трубка.

В США гелевый стент показан для лечения рефрактерной глаукомы, включая случаи, когда предшествующее хирургическое лечение не удалось, и для случаев первичной открытоугольной глаукомы, псевдоэксфолиативной или пигментной глаукомы с открытыми углами, которые не реагируют на максимально переносимую медицинскую терапию.  Устройству был присвоен знак Conformité Européene (CE) для использования в Европе, где оно показано для снижения ВГД у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, когда предыдущие виды лечения не дали результатов. Он также лицензирован для использования в Канаде и Турции, и недавно получил одобрение на маркетинг в некоторых странах Латинской Америки и Азии. На сегодняшний день во всем мире имплантировано более 24 000 гелевых стентов.

Экспертные принципы для имплантации

Следующие рекомендации были разработаны на основе клинического опыта авторов, все из которых были вовлечены в разработку гелевого стента, а также имеют значительный хирургический опыт работы с устройством. Целью протокола является представление практики, основанной на фактических данных, дополненных мнением авторов, в качестве руководства по ведению пациентов с гелевым стентом в пред-, интра- и послеоперационном периодах. (Примечание: для целей данной статьи термины «гелевый имплантат» и «гелевый стент» будут использоваться взаимозаменяемо.)

По сути, руководство основано на трех основных принципах: минимизировать кровотечение во время имплантации, снизить сопротивление конъюнктивы и контролировать воспаление. Кровотечение во время имплантации может ухудшить видимость важных этапов процедуры имплантации и / или спровоцировать выброс воспалительных цитокинов, которые вызывают фиброз. Сообщалось, что снижение резистентности конъюнктивы к оттоку увеличивает вероятность достижения устойчивого снижения ВГД. Наконец, контроль воспаления является важным для недопущения фиброза.

Предоперационные соображения

Надлежащий отбор и подготовка пациентов являются важными элементами успешной имплантации гелевого стента. Также подпадает под категорию «подготовка» - обучение и консультирование пациентов, чтобы установить разумные послеоперационные ожидания.

Показано, что имплантация гелевого стента соответствует раннему послеоперационному градиенту давления от 6 до 8 мм рт.ст. после неосложненной имплантации в нормальных физиологических условиях и без сопротивления конъюнктивы оттоку жидкости. Градиент давления является результатом сопротивления имплантата (который остается постоянным) и сопротивления оттоку под конъюнктивой (которое изменяется с течением времени). Таким образом, в качестве общего руководства, пациенты, которым требуется заданное давление в подростковом возрасте, будут подходящими кандидатами для этого типа имплантатов. Имплантация гелевого стента представляет собой минимально инвазивное и более контролируемое и предсказуемое средство достижения давления в этом диапазоне, одновременно уменьшая (и во многих случаях устраняя) необходимость применения послеоперационных препаратов, снижающих ВГД. В результате послеоперационное выздоровление часто происходит быстрее по сравнению с трабекулэктомией и операциями с шунтирующими трубками.

Обнаружение и лечение сопутствующих заболеваний, в частности заболеваний глазной поверхности / сухости глаз и блефарита, может помочь уменьшить важные причины воспаления. При наличии конъюнктивальной инъекции можно рассмотреть возможность прекращения приема препаратов, снижающих ВГД (и, при необходимости, замены их пероральным ацетазоламидом) за несколько недель до операции, а также использование местных стероидов и не содержащих консервантов смазок для уменьшения воспаления поверхности глаза. Операция на спокойном глазу со здоровой конъюнктивой, предпочтительно на глазу,  который ранее не подвергался хирургической операции с участием конъюнктивы в целевом квадранте, создает условия, которые увеличивают вероятность успешной имплантации. Псевдофакические глаза или те, которые планируется подвергнуть сопутствующей операции по удалению катаракты, могут представлять более простую операционную среду на ранней стадии обучения хирурга, обеспечивая более легкий доступ (то есть глубокую AC) и точное размещение имплантата под углом, с меньшим шансом вызывать воспалительные реакции. Кроме того, сопутствующая потребность в операции по удалению катаракты может представлять возможность одновременно выполнить процедуру, которая поможет пациенту достичь контроля над ВГД наряду с визуальной реабилитацией.

Периоперационные соображения

Фаза «подготовки» к имплантации гелевого стента продолжается до периоперационного периода с выбором анестезии, которая, вероятно, будет зависеть от нескольких факторов; тем не менее, избегание боли уменьшит возможность высвобождения провоспалительных цитокинов, а также сопутствующего образования рубцовой ткани. Хирурги могут решить использовать местную блокировку, особенно в ранних случаях, чтобы минимизировать вероятность движений пациента или глаза, которые могут привести к ятрогенной травме. Вообще говоря, потребность в анестезии для имплантации гелевого стента ничем не отличается от других глазных операций, включая трабекулэктомию. Многие хирурги считают использование только местной анестезии более чем достаточным для хирургического комфорта.

Гидрорасширение и дополнительное применение антифиброзных средств во время хирургической установки гелевого стента

Целью гидрорасширения является разделение слоев ткани конъюнктивы и слоев теноновой капсулы, окружающих и прилегающих к желаемому месту имплантата в субконъюнктивальном пространстве, таким образом подготавливая пространство для имплантата и поддерживая образование пузырька. Выполнение этого шага может иметь дополнительное преимущество для снижения сопротивления теноновых тканей в ближайшем послеоперационном периоде для улучшения кровотока.

Гидрорасширение достигается путем введения 0,1 мл жидкости на расстоянии не менее 5 мм от лимба, предпочтительно с помощью иглы 30-го калибра (см. Видео по технике инъекции Митомицина С (ММС), доступное на сайте www.touchOPHTHALMOLOGY. Com). Имеются подтверждающие данные исследований трабекулэктомии о том, что использование антифиброзных агентов ингибирует размножение клеток, которые производят рубцовую ткань, тем самым облегчая заживление конъюнктивы и образование пузыря. Используемая дозировка и механизм доставки антифибротического агента также могут быть важными для окончательного результата. Pakravan et al. сообщили, что инъекция 0,1 мл 0,01% Митомицина С (MMC) с большей вероятностью приводила к благоприятному появлению пузырька по сравнению с использованием целлюлозных губок, пропитанных 0,02% MMC, которые были помещены под теноновую ткань и на конъюнктиву над склеральным лоскутом на время 1 или 3 минут для глаз, подвергающихся трабекулэктомии.

Появляется все больше доказательств, показывающих аналогичную пользу при операциях с гелевыми имплантатами. Galal et al. сообщили о протоколе с использованием суб-теноновой инъекции 0,1 мл MMC 0,01% (эквивалент абсолютной дозы 10 мкг), препарат наносили с помощью микро губки на конъюнктиву в целевом квадранте за 10 минут до имплантации гелевого стента. De Gregorio et al. сообщили об использовании 0,1 мл  Митомицина С (MMC) в концентрации 0,1 мг / мл (абсолютная доза 10 мкг), инъецированного субконъюнктивально в суперотемпоральный квадрант и затем введенного супероназально перед операцией установки гель-стента в отдельных процедурах и в операциях в сочетании с факоэмульсификацией. В большом ретроспективном исследовании, сравнивающим результаты с гелевым стентом и трабекулэктомией, проведенном Schlenker et al., сообщалось о периоперационном использовании инъекций MMC в отдельных и комбинированных операциях с использованием концентрации 0,2 мг / мл в объемах от 0,05 до 0,2 мл (что эквивалентно абсолютной дозе 10–40 мкг).

В контексте трабекулэктомии использование более низких доз MMC связано с адекватным подавлением фиброза, с лучшим профилем безопасности по сравнению с более высокими дозами. Таким образом, методы применения MMC авторами развивались по мере развития их опыта в имплантации гелевого стента, с переходом с течением времени к более низким дозам, чем обычно используются при операциях трабекулэктомии. По мнению авторов, инъекция большого объема MMC, более 0,1 мл, увеличивает риск осложнений в лимбе, образования пузыря в передней камере и конъюнктивальной бессосудистости. Основываясь на литературе, авторы обычно используют MMC в концентрации от 0,1 до 0,2 мг / мл (чаще всего в общем объеме 0,1 мл; диапазон абсолютных доз 10–20 мкг), что является более низкой концентрацией, чем та, что часто используется во время трабекулэктомии. В глазах, которые демонстрируют склонность к образованию рубцов, может потребоваться концентрация до 0,4 мг / мл (при общем объеме 0,1 мл; абсолютная доза до 40 мкг). Однако может возникнуть необходимость в корректировке дозы с учетом потребностей пациента, и авторы рекомендуют соблюдать осторожность при использовании более высоких концентраций MMC.

Размещение препаратов для гидрорасширения внутри теноновой капсулы (а не субконъюнктивально), с расположением как можно дальше от лимба, помогает сохранять применяемый антифибротик в нужном квадранте. Хотя это и не опубликовано в рецензируемой литературе, некоторые из авторов ранее предпочитали инъекцию во временном квадранте с последующим использованием ватного тампона для перемещения жидкости в желаемое место. Это предпочтение было позже отменено из-за опасений, что временная инъекция может вызвать изменения конъюнктивы в области, тем самым усложняя будущие операции, если это будет необходимо. Вместо этого авторы предлагают инъекцию в позиции 12 часов или около нее, направляя слегка сверхоназально > 5 мм позади лимба в предполагаемом месте гелевого имплантата. Такое размещение позволит гидрорасширительной жидкости мигрировать без объединения в лимбе. Чтобы избежать кровотечения, следует избегать кровеносных сосудов, так как игла для гидрорасширения вводится в субконъюнктивальное пространство и проходит через него. Кровотечение может ухудшить видимость или привести к нарушению функции пузыря в послеоперационном периоде.

Техника операции

Достижение идеального расположения  имплантата должно вызывать соображения по поводу оптимального позиционирования по отношению к квадранту, который, в свою очередь, имеет отношение к тому, где будет формироваться пузырь. Поскольку назально образующийся пузырь может привести к дизестезии, косметическим проблемам и / или осложнениям, связанным с пузырем, идеальное позиционирование гелевого стента может быть между 12:00 и 1:30 часами  OD (правый глаз) и между 10:30 до 12: 00 OS (левый глаз). Хотя позиционирование как можно ближе к 12:00 часам является предпочтительным, этот уровень точности может быть трудно достижимым, особенно во время обучения. Точное позиционирование также может быть затруднено у пациентов с глубоким глазом или с выраженной скулой, и в этом случае более временный разрез с более тангенциальным проходом обеспечит более легкий доступ для иглы инъектора.

На всех этапах имплантации гелевого стента крайне важно избегать ятрогенной травмы, чтобы снизить риск возникновения кровотечений. Случаи конъюнктивального кровотечения, если они происходят, обычно могут быть устранены с помощью внешней тампонады с тупым инструментом.

Перед выполнением основных этапов операции можно установить контрольные отметки на расстоянии 3,0 мм от лимба в нужном месте имплантата. Первичный разрез должен быть сделан на 90–180 ° от предполагаемого места расположения стента с боковым разрезом длиной около 1,0 мм. Затем для заполнения передней камеры (anterior chamber - AC) используется связующий вязкоупругий материал.

После подготовки инжектора наконечник вводится через основной разрез, а игла продвигается через переднюю камеру (AC). Гониоскопия полезна для направления инжектора к месту назначения под углом, хотя некоторые авторы не используют эту технику визуализации на данном этапе операции (см. Видео «XEN Implantation No Gonio for Angle Entry», видео доступно на сайте www.touchOPHTHALMOLOGY.com).

Цель состоит в том, чтобы вставить кончик иглы непосредственно перед пигментированной ТМ через непигментированную ТМ и чуть ниже линии Швальбе (см. видео « XEN Implantation Gonio Assisted», доступное на сайте www.touchOPHTHALMOLOGY.com). Это будет гарантировать, что окончательное положение имплантата будет перед  каналом Шлемма, что позволит избежать рефлюкса крови в AC, который возникает в результате прохождения иглы через канал Шлемма. Без гониоскопии восприятие глубины и положения иглы может вводить в заблуждение. Следовательно, у хирургов может сложиться впечатление, что игла находится ближе, чем она расположена на самом деле. Чтобы противостоять этой тенденции, может быть полезно подвести наконечник инжектора к предполагаемой области ТМ, а затем слегка приподнять наконечник для достижения желаемого положения.

Второй инструмент вставляется в боковое отверстие (например, фиксатор Vera Fixation Hook  [Asico, LLC; Westmont, IL]), и игла затем продвигается через склеру. Весь скошенный конец иглы должен появиться примерно на 3,0 ± 0,5 мм из лимба, около конъюнктивальных меток, если они были сделаны в начале операции. Как только скос иглы полностью виден, некоторые хирурги стремятся достичь более поверхностного расположения под конъюнктивой, тогда как другие стремятся к более глубокому расположению. Неясно, лучше ли поверхностное или более глубокое расположение импланта, и, по опыту авторов, полностью свободный и мобильный имплант в конце процедуры, являющийся конечной целью, может быть достигнут при любом размещении.

После того, как будет достигнуто желаемое положение скоса иглы, хирург должен затем осторожно и медленно перемещать поршень инжектора до полного раскрытия. Следует соблюдать осторожность во время втягивания иглы, чтобы избежать щелчка, непреднамеренного вертикального или горизонтального изгиба иглы; если щелчок не распознается и не исправляется, это может привести к резкому движению рукава, когда игла отводится от склеральной ткани, что приводит к повреждению стента или окружающей ткани.

Чтобы избежать этого, ослабьте напряжение на инжекторе и боковом инструменте, осторожно сместите вперед, чтобы избежать втягивания рукава под углом во время фазы впрыска, сфокусируйте внимание на лимбе (а не на кончике иглы) и только тогда втяните инжектор, когда ползунок полностью выдвинут вперед.

На этом этапе операции хирург должен использовать гониоскопию, чтобы убедиться, что около 1,0 мм имплантата выступает под углом и что его расположение находится непосредственно перед пигментированной ТМ.

Подтверждение окончательного размещения и оттока

Фаза «заправки» гелевого стента начинается с проверки местоположения имплантата. После операции имплантат должен быть виден в виде бледно-желтой трубки через неповрежденную конъюнктиву. Мнемоника «1-2-3» может использоваться в качестве руководства для достижения оптимального окончательного положения имплантата, имея в виду имплантат выступает примерно на 1,0 мм в переднюю камеру на его проксимальном конце, 2,0 мм имплантата находятся в склеральном туннеле, и 3,0 мм имплантата лежат в субконъюнктивальном пространстве. Такое расположение (1) уменьшит риск окклюзии имплантата в передней камере; (2) поможет избежать миграции имплантата; и (3) обеспечить оптимальное образование пузырьков и отток как можно ближе к лимбу.

В конце процедуры имплантации гель-стент должен быть свободным и подвижным. Он должен быть прямым, а не изогнутым. Изгиб имплантата может быть вызван рядом потенциальных механизмов, включая препятствие тканей, когда имплантат входит в субконъюнктивальное пространство во время имплантации.

Другими потенциальными причинами являются неполное рассечение склеральной ткани, что ограничивает прохождение имплантата во время развертывания; мягкий / гидратированный имплантат из-за предшествующего вмешательства в глаз, например, если были предприняты предыдущие попытки имплантировать гель-стент (таким образом, имплантат подвергался воздействию влаги); неполное или неадекватное гидрорасширение пространства конъюнктивальной ткани перед имплантацией; и если место склерального выхода имплантата совпадает с началом тенонового слоя (где плотность / сопротивление ткани может быть особенно высокой). Нежное манипулирование кончиком имплантата через неповрежденную конъюнктиву гарантирует, что он свободен и подвижен и что отток не ограничен. Если положение неудовлетворительное (то есть он изогнут более чем на 90 ° и / или неподвижен), могут потребоваться дальнейшие манипуляции (более подробно обсуждается ниже).

Viscoleastic следует тщательно промыть из глаз во время операции, чтобы уменьшить риск закупорки стента и повышения послеоперационного ВГД. После этого шага необходимо постоянное орошение сбалансированным солевым раствором (balanced salt solution - BSS) передней камеры (AC), чтобы заправить имплантат и вызвать образование пузырька (см. видео « Bleb Priming Video», доступное на www.touchOPHTHALMOLOGY.com). Если субконъюнктивальное размещение гелевого имплантата было задумано и успешно достигнуто, диффузный (не локализованный) пузырь должен быстро образовываться, при этом дисперсия жидкости под конъюнктивой похожа на «водяную волну» над склерой.

Если она присутствует, вся кровь должна быть тщательно удалена из AC, поскольку это является фактором риска блокировки имплантата и высвобождения воспалительных цитокинов, которые могут увеличить вероятность послеоперационной недостаточности пузыря. Заключительная часть фазы «заправки» заключается в тщательном увлажнении всех разрезов, чтобы обеспечить поддержание давления.

Соображения по поводу неудовлетворительного размещения имплантата

После имплантации, если гелевый стент считается неподвижным и чрезмерно скрученным или изогнутым, хирург должен рассмотреть возможность освобождения имплантата (авторы называют этот этап «первичное прокалывание»). Техника для достижения этой цели, хотя и аналогична процедуре «прокалывание», описанной в литературе, и используемой для механического разрушения рубцовой ткани после неудачных процедур фильтрации глаукомы, но является гораздо менее инвазивной.

Одним из подходов к выполнению этого маневра является использование техники  "slide and swipe", вставляя иглу 30-го калибра под имплантат, а затем перемещая ее в направлении свода, повторяя это, вставляя иглу над имплантатом при необходимости. (см. «Primary Needling Video», доступное на сайте www.touchOPHTHALMOLOGY.com).

Первичное прокалывание является предпочтительным вариантом авторов для неподвижного имплантата, когда имплантат чрезмерно скручен (то есть напоминает «хвост свиньи»), что вряд ли обеспечит адекватный отток жидкости в послеоперационном периоде, или когда имплантат размещен так, что внутреннее сопротивление может ограничить отток жидкости. Если имплантат свободен и подвижен на своем дистальном конце, первичное прокалывание может не потребоваться, даже если имплантат слегка изогнут. Тем не менее, хирург может по-прежнему хотеть исправить положение имплантата с помощью тупого инструмента, мягко применяя силу, направляя его в сторону от лимба. В случае неудачи на этом этапе манипуляции с конъюнктивой вокруг области имплантата могут его освободить.

В крайнем случае, первичное прокалывание окружающих тканей может освободить имплантат с оговоркой, что этот шаг может быть связан с повышенным риском кровотечения.

Как отмечалось ранее, при позиционирование имплантата 1-2-3, наиболее вероятно, приведет к  достижению желаемого местоположения оттока после операции. Если это не достигнуто, имплантат должен быть перемещен до завершения операции. Мнения авторов для корректировки субоптимального положения длины имплантата следующие.

• Не соприкасается или слишком короток в AC: в тех случаях, когда соединение с AC считается слишком коротким или невидимым (т.е. имплантат погружен в угловую ткань), разумным шагом является использование щипцов в месте выхода склеры, толкая имплантант обратно в AC.

• Не соприкасается или слишком короток в субконъюнктивальном пространстве: если имплантат слишком короткий под конъюнктивой или не виден, наиболее простым решением, как правило, является удаление имплантата из AC через основной разрез с помощью микро щипцов (т.е. щипцов для витрэктомии, микроинструментов для передней камеры и т. д.), перезагрузка имплантата в инжектор и попытка выполнить второй маневр имплантации. Этот подход также рекомендуется, когда имплантат расположен слишком назально или если склеральный канал слишком короткий.

• Слегка короток в субконъюнктивальном пространстве: в случаях, когда необходима небольшая коррекция длины под конъюнктивой, целесообразно использовать щипцы, чтобы протянуть имплантат дальше в субконъюнктивальное пространство. Важно понимать, что из-за анатомии конъюктивы и введения в область лимба потребуется провисание ткани перед захватом, удержанием и вытягиванием имплантата в субконъюнктивальное пространство (см. «Repositioning Video», доступное на сайте www.touchOPHTHALMOLOGY.com). ).

Послеоперационные соображения

Как и в случае трабекулэктомии, требования к послеоперационному периоду после имплантации гелевого стента основаны на измерениях ВГД, выполненных во время последующего обследования. Тем не менее, существуют важные различия между операциями в отношении изменения давления с течением времени и морфологией и функцией пузырька. Правильная подготовка, размещение и заправка гелевого имплантата должны приводить к образованию низколежащего и диффузного пузырька, который морфологически отличается от того, что обычно наблюдается после трабекулэктомии. Кроме того, внутреннее сопротивление гелевого стента предназначено для предотвращения острой декомпрессии в раннем послеоперационном периоде.

Оптимальное внутриглазное давление в раннем послеоперационном периоде

В послеоперационном периоде лечение пациентов после имплантации гелевого стента основывается на философии «начни с низкого, оставайся низким» в отношении ВГД. Послеоперационное ВГД от 3 до 10 мм рт. ст. является идеальным для дней сразу после операции с этим устройством, и любое отклонение за пределы этой нормы может указывать на неадекватный отток. Тем не менее, успешный результат все еще достижим при показаниях давления после операции выше или ниже этого диапазона. В связи с этим последним моментом важно проводить различие между случаями, когда очень низкое ВГД соответствует техническому определению гипотонии (также называемой численной гипотонией), и случаями, в которых гипотония проявляет клинические последствия, такие как гипотоническая макулопатия (то есть клиническая или симптоматическая гипотония). Исходя из опыта авторов, ВГД ≤6 мм рт.ст. в ближайшем послеоперационном периоде с гель-стентом, по-видимому, с меньшей вероятностью приведет к клиническим осложнениям, связанным с гипотонией, по сравнению с аналогичным ВГД после трабекулэктомии, и такие случаи после имплантации гелевого стента подлежат наблюдению без немедленного вмешательства.

Существует несколько факторов, которые могут привести к развитию гипотонии после имплантации гелевого стента. Например, нарушения производства жидкости (например, у пациентов с увеитом); течь из раны; и растирание глаз. Интраоперационные риски, такие как циклодиализ, возникающий из-за неправильного размещения иглы инжектора или травмирующего «щелчка» инжектора во время имплантации (например, травматическое отключение цилиарного тела, и т. д.), или необходимость многократного прохождения иглы инжектора через ТМ, также могут способствовать снижению ожидаемого ВГД. Другие потенциальные риски, которые могут привести к гипотонии, включают избыточную фильтрацию вокруг трубки - такую, которая может возникнуть вследствие гистерезиса склеры, использования короткого склерального канала или в глазу с высокой близорукостью и / или тонкой склерой - и использование водных супрессантов перед операцией.

Низкое внутриглазное давление (клинически значимая гипотония)

В случаях, когда имеется клинически значимая гипотония, оценку и ведение пациентов следует дифференцировать на основе вероятной или предполагаемой причины, при этом особое внимание следует уделять тем случаям, которые сопровождаются потерей остроты зрения. В исключительных ситуациях, когда вязкоупругие материалы необходимы для увеличения вязкости жидкости у пациентов с симптоматической гипотонией, тем самым увеличивая сопротивление оттоку, не следует использовать высокомолекулярный когезивный вязкоупругий материал, и вместо этого следует использовать низкомолекулярный дисперсионный вязкоупругий материал для частичного заполнения АС. Следует соблюдать осторожность в отношении объема используемого вязкоупругого материала. В качестве альтернативы можно рассмотреть использование воздуха, отдельно или с вязкоупругим материалом.

Повышенное внутриглазное давление

Измерения ВГД выше целевого диапазона могут не указывать на отказ имплантата, но следует позаботиться о том, чтобы найти причину и попытаться устранить ее при необходимости. Подтверждение правильного соединения имплантата с AC и субконъюнктивальным пространством всегда должно быть первым шагом в оценке. После подтверждения правильного соединения имплантата, другие вероятные механизмы для послеоперационного ВГД выше целевого диапазона включают в себя сохранение вязкоупругости, блокаду просвета имплантата в AC, фиброз, инкапсуляцию пузыря и нарушение функции пузыря, аналогично тому, что может встречаться после трабекулэктомии и операций с шунтирующими трубками.

Вход имплантата может блокироваться рядом механизмов, включая, но не ограничиваясь этим, окклюзию радужной оболочки, материал фрагмента хрусталика (в случае комбинированных операций) и кровь. Было выявлено несколько факторов риска, повышающих риск окклюзии радужной оболочки, включая синдром интраоперационной гибкой радужной оболочки (intraoperative floppy iris syndrome - IFIS), нарушение периферии радужной оболочки,  узкий угол, состояние факичной линзы и предшествующая иридотомия в непосредственной близости от имплантации. Окклюзия радужной оболочки является редким случаем, когда достигается правильное размещение имплантата.

Если подозревается какая-либо форма обструкции, клинические факторы, такие как повышенное ВГД (с величиной подъема, пропорциональной уровню закупорки), отсутствие пузырька, а также жалобы пациента на дискомфорт со всплесками ВГД, возникающими в ночное время или при низком уровне освещенности, могут быть использованы для определения необходимости вмешательства. Для блокировки радужной оболочки можно рассмотреть следующие варианты: лазерная иридопластика 532 нм, регулировка длины имплантата в АС (осторожно потянув или протолкнув имплантат дальше в АС), введение миотического агента (испытание за несколько дней до любого вмешательства может помочь определить, достижимо ли устранение обструкции) или лазер nd: YAG. Если предполагается использование лазера, авторы считают, что местная лазерная иридопластика с длиной волны 532 нм может быть предпочтительнее, в то время как следует избегать полной иридотомии из-за риска высвобождения дополнительного материала радужной оболочки в АС, что повышает риск воспаления.

Повышенное ВГД, возникающее через 1 неделю после операции, вероятно, указывает на различный набор причин, которые требуют различных корректирующих мер. Например, ограничение оттока, вызывающее повышение ВГД, должно оцениваться на основе того, является ли имплантат подвижным и видимым. Когда имплантат подвижен и виден в субконъюнктиве, цель состоит в том, чтобы преодолеть сопротивление тканей вокруг имплантата, сначала с помощью точечного надавливания на глаз (digital ocular compression - DOC; также называемого глазным массажем), а затем ревизии пузырька, в случае неудачи массажа. Этот маневр выполняется путем приложения ручного давления на глазное яблоко через веко в области инфероназальной зоны в течение примерно 10 секунд, прижимая глаз назад и слегка вверх. Видимый, но неподвижный имплантат может указывать на фиброз, требующий прокалывания на дистальном конце имплантата; однако следует соблюдать осторожность, чтобы не порезать или не сломать имплантат.

Действие иглы должно быть направлено ниже и выше имплантата, чтобы удалить любую закупорку ткани, фиброзную пробку, которые могли образоваться в этой области, принимая во внимание, что этот шаг может быть связан с повышенным риском кровоизлияния, протечки пузыря, и поломки имплантата (см. « Needling a Failed Xen Video», доступное на сайте www.touchOPHTHALMOLOGY.com). Случаи, когда имплантат не виден под конъюнктивой, указывают на необходимость более агрессивного вмешательства, вплоть до хирургического вмешательства.

С другой стороны, реже, когда происходит инкапсуляция, разумным первым подходом является использование водного супрессанта, не содержащего консервантов, включая пероральный ацетазоламид, если это необходимо, с переоценкой на более позднем этапе. В некоторых случаях инкапсуляции может быть применено прокалывание, хотя существует риск рецидива. По мнению авторов, плоский пузырь с повышенным ВГД в раннем послеоперационном периоде наиболее вероятен из-за фиброза, высокой интерстициальной резистентности или закупорки имплантата, в то время как ограничение потока из-за инкапсуляции пузырька чаще всего вызывает  куполообразный или приподнятый пузырь, особенно если это происходит через 1 месяц после операции. Реакция на точечное надавливание на глаз (DOC) может помочь определить, функционирует ли пузырь, что, в свою очередь, будет диктовать ход дополнительного вмешательства.

Роль послеоперационного внутриглазного давления как фактора прогнозирования

Правильная имплантация гелевого стента приводит к предсказуемому послеоперационному ВГД, как отмечалось ранее. Следовательно, любое отклонение от этого диапазона может использоваться в качестве прогностического фактора в определении успеха операции и для указания необходимости дальнейшего вмешательства.

Как отмечалось выше, когда в день 1 после операции ВГД составляет> 10 мм рт. ст. и имеет место подтвержденное соприкасание имплантата в AC и субконъюнктивальном пространстве, хирург может с некоторой степенью уверенности сделать вывод, что гидрорасширение во время имплантации не было выполнено оптимально и / или что вязкоупругий материал остался в АС. Эти два состояния неразличимы по своей клинической картине, и каждое из них имеет свои последствия для восстановления ВГД, что требует различных стратегий управления.

Аналогично, изменение ВГД на 1-й неделе по сравнению с 1-м днем (которое авторы называют дельтой 1-й недели) может быть использовано в качестве раннего прогностического показателя функции пузыря и того, достигнут ли соответствующий отток. Исходя из этого, мы предлагаем алгоритм, основанный ВДГ в первую неделю, который может быть полезен для ведения случаев с «нетипичными» измерениями давления. По общему опыту авторов, значительное увеличение сопротивления оттока, о чем свидетельствует заметное увеличение в дельте 1-й недели, может указывать на физическую обструкцию имплантата или на повышение сопротивления оттока (также называемое высоким внутренним сопротивлением).

Мы предлагаем, чтобы измерение ВГД ≥16 мм рт.ст. в первую неделю или измерение ВГД ≥14 мм рт.ст. в течение первой недели и дельта первой недели ≥6 мм рт.ст. должны побудить провести расследование возможных причин. Возможные причины повышенного ВГД в течение этого периода могут включать: блокировку радужной оболочки, высокую интерстициальную резистентность и ранние фиброзные или инкапсуляционные изменения в пузырьке. Тем не менее, в настоящее время нет исследований с использованием гелевого имплантата, которые бы исследовали роль лекарств на этой ранней стадии, влияние DOC на снижение сопротивляемости тканей или является ли ревизия пузырька желаемыми вариантами первой реакции.

Поэтому авторы утверждают, что выбор вмешательства для устранения повышенного ВГД следует делать на индивидуальной основе с учетом величины повышения ВГД и изменения в дельте 1-й недели, желания пациента и лечащего врача прекратить использование препаратов, снижающих ВГД, а также с учетом переносимости и восприимчивости пациента к лекарства.

Характеристики пузырька и роль его ревизии

Традиционная клиническая оценка морфологии пузырька, используемая для пузырей трабекулэктомии, может не иметь прогностического значения в отношении оптимальных характеристик потока. Вместо этого хирург должен больше полагаться на ВГД, а не только на внешний вид пузырька, чтобы оценивать функции пузырька.

После имплантации гелевого стента пузырь будет стабилизироваться с течением времени, причем на скорость изменения влияет процесс послеоперационного заживления раны. Если желаемое давление достигнуто и глаз кажется спокойным с низким диффузным пузырьком, применение стероидов может уменьшаться уже через 4–6 недель после операции. Однако, в глазах с активным воспалением или когда будущие вмешательства кажутся необходимыми, применение стероидов должно быть продолжено. Когда есть ограничение потока к пузырьку, может возникнуть необходимость в ревизии. Как и в случае трабекулэктомии, прогноз для ревизии лучше для более плоского пузырька по сравнению со случаями, когда пузырь поднимается, утолщается или имеет кистозный, куполообразный вид, особенно если гелевый стент не виден через пузырь.

В тех случаях, когда проводится прокалывание пузырька, может быть полезным дополнительное применение  MMC или фторурацила (fluorouracil - 5-FU). Когда используется MMC, авторы используют дозу, аналогичную или немного превышающую дозу, которая использовалась во время операции во время гидрорасширения, обычно в концентрациях от 0,1 мг / мл до 0,4 мг / мл в общем объеме 0,1 мл. Авторы также знают, что, хотя успешная ревизия пузырька после имплантации гелевого стента немедленно снижает сопротивление ткани (определяемое значительным снижением ВГД после прокалывания), мгновенный ответ на процедуру  обычно не такой быстрый, как при прокалывании пузыря после трабекулэктомии. Однако, если целевой ВГД не достигнут, маловероятно, что прокалывание будет успешным. В общем, ВГД ниже 10 мм рт. ст. после прокалывание с большей вероятностью приведет к успешному исходу. Наконец, использование связующего вязкоупругого материала для увеличения пространства вокруг пузырька может способствовать правильному формированию пузырька / пространства.

В некоторых случаях DOC может играть определенную роль, либо самостоятельно, либо после попытки ревизии прокалыванием. В качестве отдельного вмешательства DOC наиболее полезен, когда пузырь повышен, но давление плохо контролируется (например, если ВГД в первый месяц составляет ≥17 мм рт.ст. и / или дельта недели первой недели ≥6 мм рт.ст.), тогда выполнения пациентом DOC в домашних условиях может помочь восстановить оптимальный поток».

Как врач-офтальмолог, я рекомендую эту статью практикующим офтальмологам, обращаю ваше внимание на то, что авторы приводят ссылки на видео, доступное на сайте www.touchOPHTHALMOLOGY.com.