Визуальные и оптические показатели качества SMILE и FS-LASIK при миопии в самой ранней фазе после операции
← НазадДиректор по развитию специализированного центра восстановления зрения ОПТИМЕД врач Александр Нелин ознакомился со статьей «Визуальные и оптические показатели качества SMILE и FS-LASIK при миопии в самой ранней фазе после операции», опубликованной авторами Ting Liu, Guanting Lu, Kaijian Chen, Qiuxia Kan и Ji Bai в BMC Ophthalmology 18 апреля 2019, и рассказывает, что пишут авторы в своей статье:
«Удаление лентикулы через малый разрез ( SMall Incision Lenticula Extraction - SMILE) и фемтосекундный лазерный кератомилез ( femtosecond laser-assisted in situ keratomileusis - FS-LASIK) часто используются для лечения миопии. Тем не менее, мало что известно о влиянии этих двух методов на восстановление пациентов в очень ранней послеоперационной фазе (в течение 24 часов).
Чтобы сравнить эффективность этих двух процедур для лечения миопии на ранней стадии после операции, авторы статьи оценивали различия в остроте зрения, индекс рассеивания (OSI - objective scattering index, функцию передачи модуляции (modulation transfer function - MTF) и число Штреля (SR - Strehl ratio) для SMILE и FS-LASIK через 0, 2, 4 и 24 ч после операции с использованием двустороннего дисперсионного анализа (ANOVA)».
В своей статье авторы описывают эти два метода лечения миопии, сравнивают их, вот что они пишут:
«В настоящее время процедуры удаления лентикулы через малый разрез ( SMall Incision Lenticula Extraction - SMILE) и фемтосекундный лазерный кератомилез ( femtosecond laser-assisted in situ keratomileusis - FS-LASIK) являются двумя популярными методами, используемыми в клинической практике лечения близорукости и миопического астигматизма. FS-LASIK, используемый для лечения ошибок рефракции в течение более десяти лет, обладает многими преимуществами по сравнению с механическими микрокератомами, используемыми для такого лечения. Во-первых, хирурги могут контролировать диаметр и толщину лоскута, положение и ширину петли. Во-вторых, FS-LASIK также может уменьшить возникновение определенных осложнений. Тем не менее, FS-LASIK также может привести к осложнениям, таким как синдром сухого глаза.
SMILE, новый тип процедуры для лечения рефракционных ошибок, был разработан на основе FS-LASIK. Поскольку FS-LASIK, по-видимому, связан с риском послеоперационных осложнений роговичного лоскута, некоторые офтальмологи считают SMILE более безопасной процедурой. Тем не менее, по сравнению с LASIK, считается, что для восстановления зрения при использовании SMILE требуется более длительный период времени. Хотя и SMILE, и FS-LASIK являются безопасными и эффективными, с предсказуемыми клиническими параметрами в течение нескольких месяцев наблюдения, мало что известно о клинических параметрах на самой ранней стадии выздоровления (в течение 24 часов) у пациентов, перенесших эти процедуры.
Система анализа оптического качества II (Optical Quality Analysis System II - OQAS, Visiometrics, Terrassa, Испания) используется для сбора изображений сетчатки, полученных от источника электрического света, и для анализа их характеристик функции рассеяния точки (point spread function - PSF) с использованием двухканальной техники. Система выдает ряд показателей, связанных с качеством изображения, таких как индекс рассеивания объектива (OSI), функция отсечки для функции передачи модуляции (MTF) и число Штреля (SR), которые сравниваются со зрением или с контрастной чувствительностью, эти измерения могут лучше отразить мутную преломляющую среду человеческих глаз и источник проблем с визуальным качеством».
Чтобы сравнить эффективность двух вышеуказанных процедур для лечения близорукости на ранней стадии после операции, авторы провели это исследование, в котором они оценили послеоперационное восстановление зрения после SMILE и LASIK.
Далее в статье авторы пишут о пациентах, подробно описывают процедуры и измеряемые после операции параметры:
«Тридцать субъектов (60 глаз) в больнице Chongqing Daping Hospital в период с января по август 2016 года были включены в каждую группу (SMILE и FS-LASIK). Все испытуемые (оба глаза) добровольно прошли SMILE или ЛАСИК. Критериями включения были: 1) скорректированная острота зрения на расстоянии (CDVA) 20/20 (Snellen); 2) достаточная толщина роговицы; 3) возраст> 18 лет и <35 лет; 4) изменение диоптрии составило <0,5 D в течение 2 лет до операции, и 5) без историй хирургического вмешательства на глазах, без сильного синдрома сухого глаза, без прогрессирующей дегенерации роговицы, катаракты или увеита. Не было никаких существенных различий между двумя группами в CDVA, сферическом эквиваленте (spherical equivalent - SE), центральной толщине роговицы (central corneal thickness - CCT) и внутриглазном давлении (intraocular pressure - IOP). Распределение по возрасту и полу было сопоставимым в каждой группе без существенных различий.
Все пациенты получали дооперационные антибактериальные глазные капли (0,3% tobramycin два раза в день в течение 3 дней). Предоперационная поверхностная анестезия (0,4% глазные капли oxybuprocaine hydrochloride) (Benoxil; Santen Pharmaceuticals, Japan).
Процедуры SMILE выполнялись с использованием фемтосекундного лазера VisuMax (Zeiss, Oberkochen, Germany). Использовались следующие параметры фемтосекундного лазера: толщина колпачка 120 мкм, диаметр колпачка 7,5 мм и диаметр задней поверхности лентикулы 6,5 мм. В положении 12 часов делали разрез роговицы длиной 2 мм (32 °). Оставшиеся тканевые мостики были разорваны с помощью тонкого тупого шпателя, а затем лентикула была захвачена и удалена через небольшой разрез с помощью микрощипцов.
Набор WaveLight, фемтосекундный FS200 и эксимерный лазер EX500 (Alcon Laboratories, Inc., Форт-Уэрт, Техас) использовался для всех процедур FS-LASIK. Для всех случаев диаметр лоскута составлял 8,0 мм, а толщина лоскута составляла 110 мкм. Расстояние составляло 3,0 мкм при создании лоскута и 1,5 мкм при боковой резке лоскута. Стромальную абляцию проводили эксимерным лазером EX500 с использованием оптической зоны 6,5 мм. Лоскут был повторно приложен, и стромальное ложе было промыто сбалансированным солевым раствором после лазерной абляции стромального ложе. Все процедуры SMILE и LASIK были выполнены тем же самым опытным хирургом (JB).
Глазные капли Levofloxacin (Santen, Япония) и глазные капли Tobramycin Dexamethasone (Alcon Laboratories, Inc., Форт-Уэрт, Техас) применяли сразу после процедур, и никаких других вмешательств в течение 24 часов не проводилось.
Применялись противоинфекционные (глазные капли Levofloxacin, Santen Japan, три раза в день, 3-4 недели), противовоспалительное лечение (0,5% офтальмологическая суспензия loteprednol etabonate, Bausch & Lomb USA; четыре раза в день в течение 1 недели, затем два раза в день в течение 3-4 недель) и глазные капли sodium hyaluronate (URSAPHARM Arzneimittel GmbH, Германия; четыре раза в день, начиная со второй недели и продолжительностью в течение 3 месяцев).
CDVA обычно измеряли при каждом посещении, и изменения CDVA на стадии выздоровления глаза от начала заболевания на протяжении всего клинического курса были получены из клинических записей. CDVA определяли с использованием стандартной диаграммы остроты зрения Ландольта (visual acuity - VA), а затем преобразовывали в логарифм остроты зрения с минимальным угловым разрешением (LogMAR) для статистического анализа. Измерение проводилось четыре раза: за 24 часа до операции, через 2 часа после операции, через 4 часа после операции и через 24 часа после операции.
Все статистические анализы были выполнены с использованием SPSS 18.0 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Независимый t-критерий был применен для сравнения различий в OSI, MTF и SR между группами SMILE и LASIK в разные моменты времени. Соотношения остроты зрения <0,3 (LogMAR 0,525) и <0,1 (LogMAR 1,0) в разные моменты времени и соотношения пациентов с субъективными симптомами (например, сухость глаз, помутнение зрения, ощущение инородного тела, болезненность глаз) в группах были посчитаны. Если не указано иное, значение р <0,05 считалось статистически значимым».
Каждый из 30 участников прошел LASIK или SMILE. Никаких существенных различий на было в параметрах CDVA, SE или IOP. Распределение по возрасту и полу для двух групп было очень похожим, без существенных различий.
Авторы получили следующие послеоперационные результаты, доктор Александр Нелин цитирует авторский текст:
«Чтобы изучить эффективность SMILE и FS-LASIK, мы провели визуальный тест для каждой группы. Острота зрения всех пациентов восстановилась до уровня ниже 0,3 через 24 ч после операции, что свидетельствует об эффективности обеих процедур при лечении близорукости. Однако следует отметить, что через 2 ч и 4 ч после операции зрение пациентов, которые прошли SMILE, было в целом хуже по сравнению с теми, кто прошел FS-LASIK. 36 глаз (60%), получавших SMILE, достигли уровня остроты зрения ниже 0,3 через 2 ч после операции, что было относительно ниже, чем для глаз пациентов, подвергшихся процедуре LASIK (75%). Через 4 ч после операции, острота зрения 83.3% глаз, подвергшихся процедуре SMILE, была ниже 0,3, тогда как у более чем 93% глаз, подвергшихся процедуре LASIK, острота зрения была ниже 0,3; через 24 ч острота зрения у всех испытуемых была менее 0,3.
Только 4 глаза (6,7%), подвергшиеся процедуре SMILE, достигли уровня остроты зрения 0.1 через 2 ч после операции, что составляло приблизительно 19% глаз, достигнувших этого уровня из подвергшихся процедуре LASIK (35%). Однако через 4 и 24 часа после операции число глаз, достигших остроты зрения менее 0,1, увеличилось более чем в 7 и 9 раз по сравнению с числом глаз, достигшим этого уровня через 2 часа после операции. Хотя число глаз, которые достигли значения остроты зрения ниже 0,1, было больше среди тех, кто подвергался LASIK, увеличение было не таким резким, как у тех, кто получал SMILE.
Чтобы получить панорамный вид послеоперационного процесса визуального восстановления на очень ранней стадии после лечения SMILE и LASIK, мы сравнили показатели MTF, OSI и SR между двумя группами. Никаких существенных различий в показателях MTF и SR не наблюдалось ни до, ни после операции в разные моменты времени, хотя OSI был значительно выше через 2 и 4 ч после операции у пациентов после SMILE по сравнению с пациентами после LASIK. Мы также исследовали частоту субъективных симптомов среди двух групп. Частота субъективных симптомов (включая сухость глаз, помутнение зрения, ощущение инородного тела и болезненность глаз) у пациентов, перенесших SMILE, со временем уменьшилась после операции. Напротив, частота субъективных симптомов у пациентов, перенесших FS-LASIK, медленно увеличилась через 4 часа после операции, но снизилась через 24 часа после операции. В целом, частота субъективных симптомов была выше у пациентов, перенесших FS-LASIK, чем у тех, кто перенес SMILE».
Авторская дискуссия по поводу результатов очень интересная, доктор Александр Нелин приводит выдержку из авторской статьи. Вот что пишут авторы:
«В этом исследовании мы сравнили зависящие от времени изменения клинических параметров между SMILE и FS-LASIK в самой ранней фазе после операции. Учитывая их широкое применение для лечения близорукости, очень важно сравнить показатели восстановления после этих хирургических процедур в этот очень ранний послеоперационный период. Хотя количество пациентов для сравнения было небольшим, и время наблюдения составляло не более 24 ч, это исследование дает ценную информацию для сравнения клинических результатов этих хирургических методов, и, с нашей точки зрения, это первый такой отчет. Для всех включенных пациентов выздоровление было удовлетворительным через 24 ч после операции.
Однако зрение пациентов в группе SMILE было в более плохом состоянии в первые несколько часов после операции по сравнению с пациентами в группе FS-LASIK.
SR указывает на соотношение интенсивности света гауссовой точки изображения между дефектными и идеальными преломляющими средами, которое у здоровых взрослых составляет 0,15; чем выше значение, тем лучше визуальное качество.
OSI - это отношение световой энергии на периферийных изображениях при 12–20 дуговых секундах, которое появляется на центральных изображениях при 1 дуговой секунде при двухканальной визуализации OQAS; чем выше значение, тем грязнее становится преломляющая среда. OSI <2 у взрослых с нарушением зрения и равно 2–4 у пациентов с ранней катарактой. Граница MTF означает, что на кривых MTF глаз человека разрешающая способность достигает своего пика, когда пространственная частота приближается к этому значению. Граница MTF составляет ≥30 cpd у взрослых с нормальным зрением; чем выше значение, тем лучше становится визуальное качество.
В текущем исследовании зрение пациентов было плохим, и показатель OSI был выше в группе SMILE в течение первых нескольких часов после операции по сравнению с таковым в группе FS-LASIK. Тем не менее, MTF и SR не различались в этих двух группах, что указывает на то, что в течение первых нескольких часов после операции разница в остроте зрения может быть вызвана грязью рефракционных сред, и эта грязь может быть связана с образованием дымки интерфейса.
Сухость глаз является одним из наиболее распространенных осложнений операции LASIK. Клинические признаки сухого глаза после LASIK включают положительное витальное окрашивание глазной поверхности, уменьшение времени разрыва слезной пленки и результатов теста Ширмера, снижение чувствительности роговицы и снижение функциональной остроты зрения; эти симптомы и признаки могут длиться не менее 1 месяца после LASIK. Действительно, было показано, что приблизительно 19% пациентов сообщают о неудовлетворенности после лечения FS-LASIK. В одном обзоре литературы более 50% пациентов страдали от симптомов сухости глаза после FS-LASIK, но этот процент, вероятно, высок, так как в обзор были включены пациенты, которые страдали от предоперационного заболевания сухого глаза.
Предоперационная сухость глаз является основным фактором риска более тяжелой сухости глаз после операции и должна быть выявлена до любой процедуры. Предыдущие исследования сообщают, что LASIK с тонким лоскутом связан с преходящими послеоперационными симптомами сухости глаз. Поскольку процедура SMILE включает только небольшой разрез в роговице, маловероятно, что роговичные нервы будут нарушены. В FS-LASIK создается полный пластинчатый лоскут и происходит сильное разрушение плотного суббазального нервного сплетения и стромальных нервов роговицы, тогда как в SMILE имеет место меньшее повреждение роговичных нервов. Это меньшее повреждение может быть основной причиной меньшего количества сообщений о сухости глаз после операции. Несмотря на это, в рандомизированном клиническом исследовании (исследование контралатерального глаза), оценивающем ощущение роговицы, измеренное с помощью эстезиометрии Кокета-Бонне (Cochet-Bonnet esthesiometry), сообщалось о значительное уменьшение симптомов сухости глаза после обоих типов операций, хотя с более выраженными эффектами после F-LASIK по сравнению со SMILE. В одном исследовании сравнивающем параметры сухого глаза, такие как время разрыва слезной пленки, тест Ширмера и осмолярность слезной пленки, никаких различий в симптомах сухости глаз между двумя группами обнаружено не было.
В нашем исследовании субъективный дискомфорт был относительно серьезным в группе FS-LASIK по сравнению с таковым в группе SMILE на очень ранней стадии после операции. Необходимо дополнительно проверить, связано ли это с более тяжелыми симптомами сухости глаз в группе FS-LASIK в позднем послеоперационном периоде. Хотя в группе SMILE было меньше сообщений о субъективном дискомфорте, чем в группе FS-LASIK, восстановление остроты зрения и оптического качества было плохим через 2 и 4 часа после операции в группе SMILE по сравнению с группой FS-LASIK. Эта задержка может быть связана с образованием помутнения интерфейса в раннем послеоперационном периоде.
Несмотря на то, что это первое сообщение о клинических параметрах на очень ранней стадии после SMILE или FS-LASIK, исследование имеет некоторые ограничения. Во-первых, размер выборки был небольшим и не мог адекватно отражать визуальное восстановление пациентов в целом. Кроме того, на клинические параметры, отраженные в тестах на зрение, могут влиять различные факторы, такие как аметропия, физические и психические состояния. Большая группа пациентов должна быть оценена, чтобы лучше оценить параметры восстановления зрения. Другое ограничение заключается в том, что детали оптического качества, которые так же важны, как и визуальные качества, не оценивались. Более подробные исследования должны быть выполнены, чтобы сравнить эффективность двух хирургических процедур».
Доктор Александр Нелин согласен с выводами авторов, что «Исследование подтверждает, что процедуры SMILE и FS-LASIK эффективны при лечении близорукости после оценки их с точки зрения параметров MTF, OSI и SR.
Авторами не было обнаружено существенных различий между SMILE и FS-LASIK в параметрах MTF и SR (p> 0,05). Однако через 2 и 4 часа после операции значения OSI в группе SMILE были значительно выше, чем в группе FS-LASIK, а показатели остроты зрения в группе SMILE были значительно ниже, чем в группе FS-LASIK (p <0,05). Что касается субъективных симптомов, число пациентов с жалобами на сухость глаз, помутнение зрения, ощущение инородного тела и болезненность глаз в группе SMILE было ниже, чем в группе FS-LASIK. В заключение, результаты визуального и оптического качества после FS-LASIK при миопии были лучше, чем у SMILE на самой ранней фазе после операции».